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Coordonnées du demandeur
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Prénom
Nom
Lien avec le patient
et organisme (le cas échéant)
Numéro de téléphone
Adresse
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Prénom
Nom
Date de naissance
Sexe
Femme
Homme
Adresse
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Personne à contacter et n° de téléphone
*
Médecin traitant
IDEL / SSIAD
Service d'aide à domicile
Autres professionnels autour du patient
Critères d'inclusion : La personne concernée
*
Est âgée de plus de 18 ans
Est porteuse d'un handicap mental, psychique ou de type neurodéveloppemental (TND) / trouble du spectre autistique (TSA)
A besoin de soins somatiques
Est en rupture de soins, en attente de placement ou en sortie d'hospitalisation
Réside à Marseille ou Pays d'Aubagne
Objet de la demande, besoins et attentes
*
Merci d'indiquer ici la problématique rencontrée de difficultés d'accès aux soins
Pathologies principales et signes cliniques, description du handicap
Antécédents médicaux et chirurgicaux
à de Logement
Traitements en cours
Communication
Phrases
Mots
Gestes
Pictogrammes
Compréhension
Comprend les questions
Comprend les consignes simples
Ne comprend pas
Autonomie dans les actes de la vie quotidienne
Oui
Partielle
Non
Déplacements
Autonome
Partiels
Non
Activité physique
Oui
Partielle
Non
Attitude à adopter / à éviter ? Objet rassurant / comportement apaisant
Crainte particulière du milieu médical ?
Oui
Non
Logement
Accès, adaptation, sécurité
Dynamique familiale
Isolement, épuisement de l'aidant ?
Ressources financières
La personne concernée par la demande a donné son consentement pour l'adressage :
*
Oui
Non
La personne concernée accepte le partage d'informations confidentielles nécessaires au traitement de la demande
*
Oui
Non
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